COMUNE DI SAN BELLINO
Provincia di Rovigo

Domanda di iscrizione nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di 
PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE

Da presentare entro il 31 ottobre a mano presso l’Ufficio negli orari di apertura al pubblico o via mail all’indirizzo anagrafe@comune.sanbellino.ro.it 

              			  						al sig. sindaco 
del comune di 
                                                                				         san bellino

Il/La sottoscritt__ __________________________________________________________________________, nat__  a ___________________________________________________________ il _____________________,  e residente in questo Comune, alla via __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ n° ___________________, Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     numero telefonico _____________________
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale e a tale scopo
DICHIARA
1.	di essere iscritt__ nelle liste elettorali di questo Comune;
2.	di essere in possesso del titolo di studio __________________________________________________, conseguito nell’anno ____________ presso l’Istituto ________________________________________ __________________________________________________________________________________;
3.	di svolgere la seguente attività o professione ______________________________________________;
4.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’art. 38 del T.U.  361/57, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.

____________________, ________________		      _________________________________________
           (Luogo)			(data)					                     (Firma)

ALLEGO FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' 

Informativa GDPR 2016/679 - I dati da lei comunicati saranno trattati in ottemperanza del disposto del GDPR 2016/679.